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증명서발급

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구비서류

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신청자 유형 구비서류
본인 -
  1. 진료기록 열람 및 사본발급 신청서
  2. 본인 신분증
환자의 배우자 / 환자의
직계존속 · 직계비속 / 환자의
배우자의 직계존속
환자의 배우자, 직계존속, 직계비속,
또는 배우자의 직계존속
  1. 진료기록 열람 및 사본발급 신청서
  2. 신청자 신분증 사본
  3. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등
    친족관계를 확인할 수 있는 서류
  4. 환자가 자필 서명한 ‘진료기록 열람 및 사본 발급 동의서’
    (단, 환자가 만 14세 미만은 제외)
  5. 환자의 신분증 사본
    (단, 만 17세 미만은 신분증 또는 가족관계증명서·등본 등으로 확인)
환자가 사망한 경우
  1. 진료기록 열람 및 사본발급 신청서
  2. 신청자 신분증 사본
  3. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  4. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실 확인 서류
환자가 의식불명 또는 의식불명은
아니지만 중증의 질환 · 부상으로
자필서명을 할 수 없는 경우
  1. 진료기록 열람 및 사본발급 신청서
  2. 신청자 신분증 사본
  3. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  4. 환자가 의식불명 또는 중증 질환 · 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인하는 진단서
환자가 행방불명인 경우
  1. 진료기록 열람 및 사본발급 신청서
  2. 신청자 신분증 사본
  3. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  4. 주민등록표 등본, 법원의 실종신고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사 무능력자인 경우
  1. 진료기록 열람 및 사본발급 신청서
  2. 신청자 신분증 사본
  3. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  4. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
대리인 보험회사, 손해사정인 등
제3자인 경우(형제, 자매 포함)
  1. 진료기록 열람 및 사본발급 신청서
  2. 신청자(대리인) 신분증 사본
  3. 환자가 자필 서명한 ‘진료기록 열람 및 사본 발급 동의서’, 환자가 자필 서명한 ‘진료기록 열람 및 사본 발급 위임장’ ※ 단, 환자가 만 14세 미만인 경우 환자의 법정대리인이 작성하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부
  4. 환자의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만은 제외)
  • 신분증: 주민등록증, 여권, 운전면허증, 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증
  • 동의서에 서명은 발급받는 진료기관을 구체적으로 기록해주시기 바랍니다.
  • 만 14세 미만의 환자의 법정대리인 이외는 제3자인 환자 대리인으로 인정되지 않습니다.

발급수수료

  • 증명서 발급 비용은 진찰료와는 별도로 부담하셔야 합니다.
  • 비급여 고시 내용을 참고해 주시기 바랍니다.

발급문의

모두다연세안과
02-477-4777

환자권리장전

모든 환자는 인간으로서 존엄과 가치를 지니고,
건강한 삶을 영위하기 위해 다음과 같은 권리를 가지며 이에 따른 책임과 의무를 가진다.

환자의 권리

  1. 환자의 생명은 존중되며, 최선의 치료를 받을 권리가 있다.
  2. 환자는 가난하다거나 그 밖의 이유로 차별 받지 아니할 권리가 있다.
  3. 환자는 자신의 질병에 관한 충분한 설명을 듣고 치료 여부를 결정할 권리가 있다.
  4. 환자는 진료 상의 비밀을 보호받을 권리가 있다.
  5. 환자는 병원 내의 각종 위험으로부터 신체적 안전을 보호받을 권리가 있다.

환자의 책임과 의무

  1. 환자는 의료진에게 정확하고 완전한 의료정보를 제공하여야 한다.
  2. 환자는 의료진에 의해 제시된 치료계획을 신뢰하고 존중하여야 한다.
  3. 환자는 병원 내 공공질서를 지키고 다른 환자의 편의도 고려해야 한다.